住院告知及知情同意書
科室： 患者姓名： 病案號：
尊敬的患者/家屬：
感謝您對我院的信任，醫(yī)院將竭盡所能全心全意為您服務(wù),！為了保證您能得到 良好的治療和靜養(yǎng),，我院病區(qū)實行無陪護管理制度，醫(yī)患雙方應(yīng)相互配合,、互相努 力來營造一個和諧、文明的病區(qū)環(huán)境,，醫(yī)院制定了如下住院告知,，請您仔細閱讀并 簽署意見。
一,、住院須知
1,、實名制辦理住院。請攜帶患者身份證(軍官證/護照)、住院證,、醫(yī)?？?nbsp;(醫(yī)保患
者) 到住院服務(wù)中心辦理入院手續(xù),。
2,、入院后請遵守醫(yī)院的各項規(guī)定以及醫(yī)護人員的指導和安排。如您的病情經(jīng)醫(yī)生評 估后需要家屬陪護,，請到陪護中心辦理相關(guān)手續(xù),。
3、請您遵守醫(yī)院的《無陪護管理制度》,、《探視制度》,。探視時間：17:00—20:30， 每位患者限制兩名家屬探視,。
4,、24 小時對患者開放陪護服務(wù)中心。服務(wù)電話：18526831077,。
5,、我院對住院患者實行訂餐制，您可通過手機掃碼等形式點餐,、付費訂餐,。
6、住院部一樓大廳設(shè)置物品存放處,。患者訂購外賣或家屬送的生活用品須標注病區(qū),、 床號、姓名,，放置在物品存放處相應(yīng)的病區(qū)區(qū)域內(nèi),。每日早晨 7:20、中午 11:30 有專人負責運送物品給患者,。
7,、住院期間患者不能擅自出病區(qū)、離院,。私自離院視為自動出院,，醫(yī)院將單方面辦 理出院手續(xù)，本次醫(yī)保終結(jié),，所發(fā)生一切后果由患者自負,，醫(yī)院不承擔任何責任。
8,、危急重癥患者轉(zhuǎn)入 ICU 后,，原病床將接收新患者,，請家屬整理好患者個人物品， 及時騰空病床,。手術(shù)患者家屬可手術(shù)當日在門診四樓手術(shù)室外家屬等候區(qū)探望患者。 9,、為保證您的正常診療,，住院期間請及時繳納住院費用。
人工窗口繳費時間：7:50— 12:30,；13:00— 17:30,，其他時間請您在急診一樓窗口辦 理。 自助機可 24 小時交納住院費用（需攜帶醫(yī)?？?身份證）,，支持微信、支付寶,、 銀行卡,。
10、請愛護病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)施,，保持病室及衛(wèi)生間的整潔,，禁止大聲喧嘩、在走廊 樓道滯留,。不亂扔,、亂放東西，節(jié)約水電,，愛護一切公共設(shè)施需要您的合作,。
11、住院期間我院提供患者被褥,、病號服,，其余生活用品及陪護所需物品請您自備。 12,、為滿足各病區(qū)的醫(yī)療工作及患者的病情需要,，必要時，您的主管醫(yī)生將根據(jù)需 要,，有可能調(diào)整您的住院床位,，請您給予協(xié)助。
13,、住院期間,，有接受實習生、進修生和規(guī)培生參與診療服務(wù)的可能性,。
二,、安全告知
1,、住院期間請穿軟膠底防滑鞋，以防滑倒,。如您覺得體力不支,、步態(tài)不穩(wěn)或行動不 便時，請您不要自行走動,，須有陪護陪同,。如醫(yī)護人員囑您不得下床活動時，請您 一定要配合,。陪護人員如需暫時離開,，請您告知值班護士。您若需要醫(yī)護人員,，可 使用呼叫器以獲得幫助,。
2、住院期間確需服用自帶藥須向經(jīng)治醫(yī)師主動言明,，經(jīng)醫(yī)生下達醫(yī)囑后方可使用,。 3、若有病情變化或情緒異常時,，有可能使用一些局部的保護性措施,，盡請家屬諒解 并予配合。
4,、根據(jù)病情定時為患者翻身,、拍背需要您的理解和配合。如護士為您安置床檔,，請
您不要擅自放下,，以免墜床。 自行使用床檔時要注意安全,，以防夾手,。
5、住院期間若突發(fā)病情變化,，醫(yī)務(wù)人員會緊急處置并及時通知家屬立即到院,。 6、輸液速度及氧氣輸入流量是因病情需要調(diào)節(jié)好的,，請您不要自行調(diào)節(jié),。
7、為保證心電監(jiān)護儀正常使用,，請勿在附近使用手機,。
8、本院為無煙醫(yī)院,，所有室內(nèi)禁止吸煙,，包括病室,、走廊、衛(wèi)生間等區(qū)域,。并且醫(yī) 院病房等區(qū)域均設(shè)有氧氣管道設(shè)施,，增大了吸煙的危險性，為了您及他人安全,，請不要吸煙,、飲酒。
10,、病區(qū)電源設(shè)施為醫(yī)療專用,禁止私自使用外接電源及電器，以免造成火災(zāi),。 11,、在您住院期間貴重物品及錢財請勿帶入，如若帶入應(yīng)妥善保管,，遺失自負,。
三、您住院期間享有如下權(quán)力：
得到尊重及周全的醫(yī)療服務(wù),；手術(shù),、麻醉、輸血,、使用血制品及進行高風險的治 療前有知情同意權(quán),；參與所接受的醫(yī)療護理過程；接受或拒絕治療,；隱私權(quán),；受到
宗教信仰及價值觀方面尊重；要求對醫(yī)療費用進行解釋和說明,；投訴等,。
四、您住院期間需履行如下義務(wù)：
尊重醫(yī)務(wù)人員,；尊重醫(yī)院規(guī)章制度,；愛護醫(yī)院設(shè)施與財產(chǎn)；提供真實姓名,、身 份證和醫(yī)療保險證件,；提供真實、準確,、全面的個人信息和健康信息,；及時向醫(yī)護 人員反應(yīng)健康變化情況；提供患者家屬可隨時聯(lián)系的 24 小時開機的電話,；及時繳納 醫(yī)療費用,； 當患者及家屬拒絕治療時,，應(yīng)履行簽字義務(wù)。
五,、請確認：
患者/家屬已經(jīng)詳細閱讀以上條款,，并愿自覺遵守。
患者/家屬簽字：
告知方：天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
年 月 日
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